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上呼吸道感染是一个总称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体炎、喉炎、咽炎等。其病原体90%以上是病毒，包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒。细菌只占10%左右。这类患者大多临床表现为血象低，病程短(通常为一周)。治疗以休息、多喝水、对症治疗为主，不需要抗生素。如果症状持续7-10天无改善，并出现发热、白细胞增多或化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)，可使用抗生素。抗生素首选青霉素家族(青霉素G、阿莫西林)，第一、二代头孢菌素和大环内酯类也可选用。一般抗生素的疗程为5-7天，风湿病、肾小球肾炎者为10-14天。如果有严重的化脓性并发症，抗生素治疗的疗程可以延长。
下呼吸道感染是最常见的传染病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。病原体为细菌(常见的革兰氏阳性球菌，如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌；革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和变形杆菌；厌氧菌，如棒状杆菌、梭杆菌等。)、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为80%，儿童为70%。在免疫抑制、年老、过度使用激素和抗生素等情况下，真菌感染的比例明显增加。目前医学界公认的院内下呼吸道感染主要由革兰阳性球菌(主要是肺炎球菌)引起，其次是革兰阴性杆菌(最常见的是肺炎克雷伯菌)。约60%的医院感染是革兰氏阴性杆菌，其中最常见的是铜绿假单胞菌。过去医院外呼吸道感染的治疗首选青霉素，但近年来细菌的耐药性发生了很大变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林的耐药率为50%，对红霉素、克林霉素的耐药率为50% ~ 70%。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率在97%以上，对红霉素和克林霉素的耐药率在70%左右。国外也有耐万古霉素葡萄球菌的报道。但对复方磺胺甲噁唑和喹诺酮类耐药率较低，尤其是新一代喹诺酮类。因此，复方磺胺甲噁唑与喹诺酮类联合用药往往能取得理想的疗效。氨苄西林、阿莫西林或第二代头孢菌素是治疗院内下呼吸道感染的首选药物。厌氧菌感染患者可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应的关系，抗菌作用随血药浓度增加而增加，分次给药可增加总有效时间。-内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻中度感染，可口服给药，对于严重下呼吸道感染或其他疾病患者，建议静脉给药，可联合使用抗生素。一般两个组合就能达到满意的效果。
喹诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。具有组织浓度高、最低抑菌浓度低的特点。该药物在支气管粘膜中的浓度比血液中高2倍，在肺泡上皮中高2-3倍，在肺泡巨噬细胞中高9-15倍。
-内酰胺类抗生素广泛用于治疗呼吸道感染。包括青霉素家族、头孢菌素家族和非典型-内酰胺类抗生素。-内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸和舒巴坦)联合应用可明显提高抗菌活性，减少耐药菌株的产生。泰诺、替美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有很强的杀菌活性。
大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染。对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌)、革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及除梭杆菌以外的各种厌氧菌均有较强的抗菌活性，对非典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定，生物利用度高，组织细胞浓度和血药浓度高，持续时间长，不良反应少。
氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌具有较强的抗菌活性，主要不良反应为耳毒性和肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。这类抗生素有很长的抗生素随访效应。这种现象具有浓度依赖性和时间依赖性，所以提倡短疗程、大剂量、每天一次的治疗方案。这些药物通过细胞摄取进入细胞，速度较慢，局部给药可以保持较好的浓度。
消化系统感染与抗生素的应用
胆道感染胆道感染是指整个胆道系统的急慢性炎症性疾病，多为结石、肿瘤等引起的继发性疾病。炎症促进结石的形成和增加，死亡率高(11.8%)。正常情况下，胆汁是无菌的。由于胆道和肠道的解剖结构和生理特点，胆道感染的途径是肠道向上感染或门静脉系统和淋巴系统感染。感染胆道的细菌大多通过Oddi括约肌直接回流到胆道，所以致病菌与肠道菌群基本相同，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌和变形杆菌，常为两种以上混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51%左右。选择抗生素时应考虑病原菌种类、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素。胆汁培养和药物试验具有重要的指导意义。在获得药敏试验结果前，应选择抑菌或杀菌力强、胆汁中浓度高、不良反应低的药物。
青霉素类青霉素G在胆汁中浓度不高，一般对胆道感染无效。阿莫西林和羧苄青霉素在胆汁中的浓度低于血液中的浓度，效果不理想。但哌拉西林对胆道病原体有很强的杀菌活性，胆道浓度高于血清。
头孢菌素第一代头孢菌素主要对革兰氏阳性球菌有效，因此在肠球菌感染时可以使用。第二代头孢菌素对一些革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌有效。头孢呋辛、头孢唑啉、头孢吡肟钠(先锋必)的胆道浓度高于血清，可用于胆道感染，但对铜绿假单胞菌无效。三头孢菌素与革兰氏
喹诺酮类对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。
氨基糖苷类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用,但因有耳、肾毒性使其在临床上的应用受到一定的限制。对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠球菌对新近研发出来的唑烷酮类抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。
甲硝唑对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加2、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇),或加喹诺酮类药物,均可获得良好的效果。
大环内酯类抗生素对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性,胆汁中浓度大于血清浓度,但有一定肝毒性,故肝功能受损者慎用。胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式,应用至体温正常,症状消退后3~4天即可停药。对于病因不明的严重感染,需要较长时间用药时,容易产生细菌耐药,应采取联合用药。
腹腔感染
肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下,易发生细菌性腹腔感染,且腹腔感染与病死率有直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50％。发生腹腔感染后,患者病情迅速恶化,故强调早期、足量、联合应用抗生素,开始几天剂量要大,不能等待细菌培养结果,根据治疗反应及培养结果调整用药,用药时间不少于两周。
其他原因的腹腔感染经常是多种细菌的混合感染,治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物,严重感染联合用药。能静脉给药尽可能静脉给药,并分次给药为宜一般血象正常、体温正常3~5天停药。
泌尿系感染泌尿系感染的发病率仅次于唿吸系统,感染85％的尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药(用药前应先行尿培养加药敏试验)。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药,但一般以二联为主。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素。由于这些药物半衰期均较短,1日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度,达到最佳治疗效果。疗程一般为2周。
中枢神经系统感染及抗生素的应用
中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑嵴液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染,故采用一种有效的抗生素即可。尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。联合用药必须要有明确的指征。中枢神经系统感染也可鞘内给药,但要注意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药。
骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用；而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。因致病菌常为金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物,另一种为广谱抗生素。细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素宜连续应用3周。
皮肤软组织的感染
皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。
不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点,在药敏试验结果回报前,根据病人的病情、感染部位经验性选用抗生素。药敏试验个体化治疗。不可盲用、滥用、长时间大剂量使用或低浓度使用抗生素,否则不仅会造成经济上的浪费及抗生素的毒副作用,更重要的是会导致致病菌的耐药性及耐药菌种类增加。
本文到此结束，希望对大家有所帮助。
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